¿Qué son los vasos linfáticos?

Los vasos linfáticos, junto con las arterias, las venas y el corazón, conforman el sistema circulatorio. Estos vasos representan una vía accesoria por la cual se pueden acarrear líquidos, proteínas e incluso partículas más grandes, desde los espacios entre los tejidos hacia la sangre, cuando ninguno de estos productos puede pasar a ella directamente. Esta mezcla de líquido y partículas lleva el nombre de linfa. La función que realiza el sistema linfático de eliminación de proteínas y líquidos de los espacios entre los tejidos, es esencial. Todos los tejidos del cuerpo, con excepción de muy pocos, tienen linfáticos.

El sistema linfático ayuda a coordinar la función del sistema inmune de sustancias ajenas al cuerpo.

¿Cómo está organizado el sistema linfático?

En la organización del sistema linfático podemos distinguir principalmente:

Red de vasos y ganglios linfáticos.

Vasos linfáticos: Contienen la linfa (deshecho celular disuelto), y la vierten en el sistema venoso cerca de la unión de las venas subclavia y yugular en ambos lados del cuerpo a nivel del cuello. Del lado derecho del cuerpo por una gran vena y del izquierdo por un gran conducto torácico.

Están presentes en la mayoría de tejidos y órganos excepto: sistema nervioso central, médula ósea, oído interno y túnicas del globo ocular.

Los vasos linfáticos vierten en la circulación sanguínea la fracción del líquido intersticial que no puede reabsorberse por _ los capilares sanguíneos. Gracias a los ganglios linfáticos situados en el trayecto de los vasos linfáticos, la linfa es filtrada y depurada.

Ganglios linfáticos: Están distribuídos por todo el cuerpo, en el trayecto de la corriente linfática, agrupados en cadenas o paquetes. Los sitios donde es fácil identificarlos cuando se inflaman son las regiones detrás de las rodillas, ingles, axilas y cuello.

Al ganglio linfático llegan vasos sanguíneos y nervios que dan nutrición e inervación al propio ganglio, así como vasos linfáticos de regiones alejadas para la “filtración” de sustancias dañinas contenidas en la linfa. El líquido de la mayoría de los tejidos y órganos es filtrado a través de uno o más ganglios linfáticos antes de vaciarse a la circulación sanguínea.

La función principal de los ganglios linfáticos es de defensa mediante dos mecanismos:

  • Procesos celulares: ligados a células de defensas llamadas macrófagos.
  • Procesos inmunológicos: ligados a fenómenos inmunes por medio de células llamadas linfoides.

El papel de defensa de los ganglios linfáticos es vital. Forman una primera barrera de defensa contra sustancias ajenas, infecciones y células cancerosas. Es por esto que son más susceptibles de ser atacados, y si sus posibilidades de defensa resultan rebasadas, los mismos ganglios se “enferman” y se convierten en un foco infeccioso o de diseminación del cáncer.

A la inflamación de los ganglios linfáticos, por cualquier causa, se le denomina adenitis.

La llamada circulación linfática no es una verdadera circulación, es una derivación por un sistema de vasos, los linfáticos, por donde la linfa progresa gracias a:

a) La contracción de los músculos. La aplicación de fuerzas exteriores aumenta la presión dentro de los mismos. De esta manera la linfa es “empujada”, no bombeada a través del cuerpo. Es gracias a unas válvulas que contienen los linfáticos que el flujo es hacia el centro del cuerpo y no al revés.

b) La rítmica contracción activa de las células musculares lisas de la pared de los vasos linfáticos.

En el sistema linfático existen comunicaciones con las venas (linfovenosas), sobre todo a nivel de los ganglios linfáticos; estas comunicaciones no son funcionales en condiciones normales, pero pueden tener gran importancia en algunas enfermedades.

¿Qué es el linfedema?

El edema lo consideramos como un acúmulo anormal del líquido pobre en proteínas que rodea las células. Las causas pueden ser tan diversas como:

  • De origen cardiaco
  • Por deficiencia de proteínas circulantes
  • Debido a fuga de líquido desde los capilares
  • Y como consecuencia de trastornos hormonales

El linfedema es un edema rico en proteínas y tiene como base la disfunción del sistema linfático por ausencia, daño o interrupción (incluso quirúrgica) del mismo. Se manifiesta como hinchazón de una extremidad o zona corporal. Es definido como una enfermedad de curso crónico y se clasifica de acuerdo a la causa que lo provoca en: primario y secundario.

  • El linfedema primario es raro y es causado por defectos en el desarrollo de los vasos linfáticos. Se divide a su vez dependiendo de la edad de presentación en:
    • Linfedema congénito. Representa cualquier forma de linfedema que está presente al nacimiento. Involucra el 10-25% de todos los linfedema primarios. Mujeres son afectadas 2 a 1 con respecto a los hombres. La extremidad inferior se afecta 3 veces más frecuentemente que la extremidad superior. 2/3 de los pacientes están afectados bilateralmente. Puede mejorar espontáneamente con el crecimiento. Existe una entidad llamada enfermedad de Milroy en que existe un patrón hereditario e involucra el 2% de los casos de linfedema primario.
    • Linfedema praecox. Es la causa más común de linfedema primario. Se hace manifiesto después del nacimiento y hasta antes de los 35 años, especialmente durante la pubertad. Involucra del 65-80% de los casos de linfedema primario. Las mujeres son afectadas 4 veces más que los hombres. 70% son unilaterales y más frecuente la extremidad inferior izquierda.
    • Linfedema tarda o enfermedad de Meige no es evidente hasta pasados los 35 años de edad. Es la forma más rara de linfedema primario. Involucra el 10% de los casos.
      Las manifestaciones pueden no ser evidentes al nacimiento y aparecer después de algún evento que empeore la capacidad de transporte de los linfáticos. (Ver signos y síntomas)
    • El linfedema secundario representa una forma adquirida de disfunción del sistema linfático, otrora normal, como resultado de un bloqueo o interrupción del flujo de la linfa. Las causas más frecuentes son infección, cáncer, cirugía, cicatrización, trauma, radiación u otra forma de tratamiento para el cáncer. El linfedema puede aparecer a los pocos días, meses o años después del daño a los linfáticos

¿Qué signos y síntomas puedo presentar?

La presentación clínica es variable, desde hinchazón leve a grave que incluso puede ser incapacitante.

Una extremidad hinchada sugiere la posibilidad de linfedema. Incluye hinchazón de brazos, manos, dedos, hombros o piernas. Esta última puede ocurrir por primera vez después de un evento traumático (como heridas, cortadas, quemadura solar y lesiones deportivas), después de una infección o en la parte del cuerpo que recibió tratamiento para cáncer. Existen otros síntomas inespecíficos como cansancio, pesadez de la extremidad, calambres y comezón.

La piel sufre cambios por congestión de los vasos linfáticos cutáneos y se aprecia como piel de naranja; la piel se engruesa, se forman verrugas y grietas cuando el padecimiento es muy crónico.

Las infecciones por hongos o bacterias pueden ser recurrentes.

¿Qué enfermedades pueden afectar los vasos linfáticos?

Se estima que existen entre 140 y 250 millones de casos de linfedema en el mundo; siendo la filariasis, una infestación por parásitos, la causa más común de linfedema secundario.

En los E.E.U.U. la incidencia más alta de linfedema se observa después de la cirugía de cáncer de mama (mastectomía), particularmente en aquellos que ameritaron radioterapia y resección de ganglios axilares. Del 10-40% de estos pacientes desarrollan algún grado de linfedema.

La forma más común de linfedema primario (80%) se presenta con mayor frecuencia en mujeres, de ordinario entre los 20 y 30 años.

Otras causas incluyen cirugía venosa, cirugía vascular periférica, lipectomía, quemaduras, resección de cicatrices y mordeduras de insectos.

¿Cómo se diagnostica?

Un examen físico detallado y la historia clínica suele ser suficiente para el diagnóstico. Rara vez se solicitan algunos estudios para confirmar el diagnóstico en casos complejos, para determinar la función linfática o determinar conductas terapéuticas.

  • Linfocintigrafía. Define la anatomía, permeabilidad, el flujo y grado de obstrucción del sistema linfático.
  • Tomografía computada y resonancia magnética. Puede identificar ganglios linfáticos y neoplasias.
  • Ultrasonido doppler. Como diagnóstico diferencial de trombosis venosa profunda.

¿Cuáles son las opciones de tratamiento?

El tratamiento del linfedema varía dependiendo de la etapa y la causa subyacente.

Si los signos y síntomas iniciales de hinchazón son causados por infección, pueden prescribirse antibióticos.

El linfedema posterior a cirugía de mama (post-mastectomía) tiene ciertas consideraciones importantes.
De acuerdo con la mayoría de autores expertos en linfedema, en el 95% de los casos está indicado el tratamiento médico conservador y solo en el 5% se precisa un tratamiento quirúrgico seguido siempre de tratamiento médico.

Ante un linfedema branquial ni la edad de la paciente ni el volumen del miembro afectado son motivo para rechazar un tratamiento de fisioterapia. Las técnicas actuales se han modificado, cambiando considerablemente el pronóstico en cuanto a la reducción del “brazo hinchado”. Si bien no existe un tratamiento capaz de resolver completamente el linfedema, la fisioterapia sí puede aumentar los mecanismos de compensación frente a la obstrucción linfática y disminuir las consecuencias del edema.

Existen actualmente diferentes maneras de abordar el problema:

  • Masaje. Se usa en conjunto con aparatos de compresión y ejercicio terapéutico. Los pacientes pueden ser referidos con personal especializado en este tipo de procedimientos, los pacientes y familiares pueden entrenarse en estas técnicas, lo que permite al paciente continuar con su terapia después del tratamiento formal.. el linfedema leve puede resolverse en dos a tres semanas, pero casos más graves suelen requerir más tiempo. Los pacientes con infección activa, trombosis venosa, cáncer activo o insuficiencia cardiaca congestiva pueden no ser candidatos a la terapia de masaje.
  • Terapia física compleja. Este abordaje multimodal incluye masaje, aparatos de compresión, ejercicio y cuidados de la piel. Se considera útil en pacientes que no responden al masaje solo.
  • Compresión neumática externa. Cuando los pacientes no responden al masaje o compresión elástica, esta modalidad puede ser utilizada. Este tratamiento usa una manga que se infla de manera intermitente, iniciando en el extremo inferior de la extremidad y aumentando en sentido del hombro o cadera. Actualmente se recomienda solamente a pacientes que no han respondido a otras terapias.
  • Tratamiento médico. El objetivo del tratamiento médico es eliminar el acúmulo de proteínas y restaurar la función del sistema linfático. La mayoría de los pacientes pueden ser tratados de manera conservadora siempre y cuando sean estrictos en sus cuidados. El uso de medicamentos de manera crónica complementan la acción beneficiosa de la rehabilitación física y cuidados generales para que el paciente pueda realizar actividades de la vida diaria. Algunos medicamentos son benzopironas, flavonoides y cumarina. Los diuréticos no tienen efecto alguno en el linfedema
  • Tratamiento quirúrgico. Los tratamientos quirúrgicos se reservan para casos seleccionados. Usualmente la cirugía es paliativa y no curativa, y no evita la necesidad de continuar con manejo médico. Rara vez se indica como de primera línea, sino que se reserva para aquellos pacientes que no muestren mejoría con las medidas conservadoras y el tratamiento farmacológico. Las metas de la cirugía son reducción de volumen para mejorar la función, facilitar el manejo conservador y prevenir complicaciones. Existen múltiples técnicas quirúrgicas para su manejo. En general, se pueden clasificar en fisiológicas y exisionales.

Los procedimientos fisiológicos tratan de mejorar el drenaje linfático. Una de las técnicas más frecuentes consiste en identificar uno o varios vasos linfáticos para ser “conectados” a un ganglio linfático o vena para que vacíe su linfa. Estas técnicas reciben el nombre de derivación linfolinfática y linfovenosa respectivamente. Este tipo de procedimientos se pueden realizar con anestesia local o regional y de manera ambulatoria, con resultados variables y pocas complicaciones.

Las técnicas exisionales tienen la finalidad de reducir la carga de linfedema en casos graves. En términos generales consiste en cortar la piel y el tejido subyacente.

Recomendaciones

  • Una nutrición balanceada
    • Reducir sal y grasas
    • Incluir frutas y vegetales diariamente
    • Lea las etiquetas de los alimentos para tomar una buena decisión
    • Coma alimentos ricos en fibra; pastas, cereales y verduras
    • Beba al menos 8 vasos con agua al día
    • Mantenga su peso ideal
    • Evite bebidas alcohólicas
    • Acuda con un nutriólogo
  • Ejercicio regular
    • Verifique con su médico antes de iniciar un programa de ejercicio.
    • Evitar ejercicio intenso con la extremidad afectada.
    • Mejore su estado cardiovascular con actividades aeróbicas como caminar, nadar, “aerobics” de bajo impacto por 30 minutos al día
    • No deje de realizar calentamiento de 5 minutos previo al ejercicio, que incluya estiramiento así como 5-10 minutos de relajación posterior al ejercicio.
    • Suspenda el ejercicio si causa dolor inesperado. Si su brazo o pierna se cansa durante el ejercicio, tome un descanso y elévelo
  • Evitar infecciones
    • Lave sus manos con agua y jabón, especialmente antes de preparar comida y usar el sanitario.
    • Use guantes en sus labores domésticas y de jardinería.
    • Evite cortar las cutículas de las uñas. Extreme los cuidados en las uñas de los pies. Use talco “anti-hongos” en los pies.
    • Proteja su piel de rasguños, quemaduras, raspones o cualquier factor que la irrite. Use rasuradotas eléctricas para remover el vello y reemplace las cuchillas con frecuencia.
      Use repelente de insectos. Reporte inmediatamente cualquier dato de infección como:
      • Fiebre 38C ó mayor
      • Sudores o escalofríos
      • Enrojecimiento de la piel
      • Una herida o cortada que no cicatrice
      • Una herida que supure o duela
      • Dolor, sensibilidad exagerada e hinchazón de la piel
  • Lave las heridas, por más pequeñas que sean, inmediatamente con agua y jabón, aplique ungüento con antibiótico, cúbrala y llame a su médico.
  • Evitar ropa, zapatos o joyería ajustada
    • Las mujeres deben utilizar sostén de la talla correcta, las correas no deben estar muy ajustadas incluso usarlas con acojinamiento de ser necesario.
    • Usar zapatos de punta cerrada y confortables.
    • Evite medias y calcetines.
    • Use joyas y relojes flojos, si fuera el caso.
  • Evitar levantar objetos pesados con el miembro afectado
    • Evite movimientos repetitivos de la extremidad afectada (tallar, empujar o jalar).
    • Cargue la bolsa o mochila en la extremidad no afectada.
  • Buenos cuidados de la piel
    • Seque su piel meticulosamente (incluyendo pliegues y entre los dedos).
    • Aplique cremas lubricantes en toda la piel, excepto entre los dedos.

Si ya tengo linfedema…

Para reducir la posibilidad de mayor hinchazón, siga las recomendaciones mencionadas previamente además de:

  • Evitar cambios bruscos de temperatura. No use tinas de hidromasaje, saunas o baños de vapor. Utilice agua tibia en vez de agua muy caliente cuando se baña o lava los trastes.
  • Use protección solar con bloqueador (al menos con FPS 15).
  • Cuando viaje en avión, pregunte a su médico si debe usar una manga o media elástica de compresión para minimizar el edema. Para viajes largos, puede ser necesario el vendaje.
  • Acuda regularmente con su médico.

¿Qué puedo esperar en el futuro?

El linfedema no se puede curar. Sin embargo, con los cuidados necesarios, las extremidades afectadas pueden retornar a un tamaño y forma manejable. En suma, el linfedema puede manejarse y controlarse de manera que no progrese.

De no tratarse, el linfedema puede llevar a aumento progresivo del edema y endurecimiento del tejido, lo que resulta en una reducción en la función y movilidad de la extremidad afectada. Lo anterior puede llevar a infecciones crónicas y otras enfermedades.

Es muy importante recibir un tratamiento oportuno si reconoce síntomas de linfedema.

Complicaciones

Aquellos pacientes con linfedema crónico por 10 años tienen un 10% de posibilidad de desarrollar un linfangiosarcoma; que la degeneración maligna del linfedema crónico. Los pacientes con este tipo de tumor presentan frecuentemente una decoloración roja marmórea o nódulos que tienden a formar lesiones en otras áreas. Puede confundirse con el sarcoma de Kaposi o equimosis (moretones) traumáticos. Este tumor es altamente agresivo, requiere cirugía radical extensa y tiene un mal pronóstico con sobrevida a 5 años de menos del 10%.

Otras complicaciones de linfedema incluyen cuadros repetitivos de celulitis y/o linfangitis, trombosis venosa profunda, limitación funcional, aspecto físico desagradable.

OTRAS CONDICIONES RELACIONADAS

Linfedema post- mastectomía

Linfedema; una de las complicaciones más problemáticas que se pueden presentar después de la cirugía para cáncer de mama (especialmente tras la resección de ganglios axilares) es causada por la interrupción del drenaje linfático en la axila, lo que causa los signos y síntomas propios de este problema:

  • Hinchazón
  • Incomodidad o dolor
  • Deformidad estética

Se convierte en una carga psicológica y emocional agregada al estrés de lidiar con el cáncer de mama.

¿Por qué aparece el linfedema en el miembro superior tras la cirugía de la mama?

Aproximadamente el 25% de las mujeres desarrollan linfedema posterior a la cirugía para cáncer de mama; el riesgo de desarrollarlo depende de la extensión, el tiempo desde la cirugía y si se utilizó o no radiación. Aunque la cirugía en el cáncer de mama se ha ido modificando en los últimos años mediante la realización de técnicas cada vez menos agresivas, las consecuencias posteriores, en algunos casos extremos, no han desaparecido ni se han podido evitar. La mayoría de las mujeres que desarrollan linfedema lo hacen dentro de los primeros cuatro años posteriores a la cirugía.

Son varios los factores que influyen en la aparición del edema del brazo:

  • La invasión del cáncer y/o el quitar los ganglios linfáticos de la axila.
  • La extirpación de la mama, junto con los músculos del pecho, ganglios axilares, y en ocasiones ganglios a otros niveles (cirugía radical o cirugía extensa).
  • El tratamiento con radiación (radioterapia) posterior a la cirugía.
  • La quimioterapia posterior a la cirugía.

El linfedema suele aparecer de manera gradual y progresiva. Una vez establecido el linfedema nos encontramos con un brazo aumentado de tamaño y en algunos casos con limitación de la movilidad. Frecuentemente la paciente se queja de que la piel se le estira, de dolor ocasionalmente y cambios de la coloración y textura de la piel. El grado máximo de linfedema se denomina elefantiasis. ¿Existe tratamiento ante un linfedema post-mastecomía? La confirmación de un diagnóstico de linfedema, siendo muy importante y a veces suficiente el estudio clínico, precisa la colaboración y participación de diferentes especialistas. De igual forma el tratamiento será multidisciplinario. El 95% de los pacientes responden con cuidados y tratamiento médico y solo un 5% ameritan cirugía. El linfedema no es sólo una complicación invalidante, sino también un problema estético importante para los pacientes, ya de por sí preocupadas por su imagen corporal. Linfangitis aguda La linfangitis aguda es la inflamación de los conductos linfáticos subcutáneos. Esta entidad se caracteriza por la aparición de cordones enrojecidos que dibujan los colectores linfáticos superficiales. Las causas más frecuentes son:

  • Infecciosas
  • Traumatismos
  • Quemaduras
  • Radiación
  • Lesión química (medicamentos, venenos)

En términos generales el proceso comienza en un punto remoto y se extiende desde la puerta de entrada (área radiada, una cortada o herida en la piel) hasta los ganglios linfáticos regionales de drenaje; por ejemplo, en las ingles, axilas y cuello. Producen dolor y aumento de volumen de los ganglios y miembro afectado. Algunas veces se observa fiebre de 38 a 40 grados, malestar general y dolor de cabeza. Su aparición produce una disminución de las defensas inmunitarias. A lo largo del proceso inflamatorio hay lesión de los vasos linfáticos produciendo un engrosamiento de su pared y reducción en el transporte de linfa. Las infecciones repetitivas en la misma zona causan obstrucción crónica de los linfáticos y la consiguiente hinchazón. Con el tiempo son causa de linfedema secundario. Erisipela o Celulitis Es una infección cutánea aguda, con importante participación de los vasos linfáticos de la piel. Está causada por una bacteria llamada estreptococo y raramente se debe a otras bacterias. Las zonas más frecuentemente afectadas son la cara, un brazo o una pierna. Suelen aparece a los pocos días de un rasguño, herida superficial e incluso micosis (hongos) en los pies. El paciente presenta de forma súbita áreas dolorosas bien delimitadas, brillantes, rojas y edematosas: con frecuencia se forman vesículas y ampollas. Ocasionalmente se ven placas de enrojecimiento periférico y aumento de tamaño de los ganglios linfáticos regionales. Son frecuentes los escalofríos, el dolor de cabeza, la fiebre alta y mal estado general. La erisipela puede ser recurrente y evolucionar hace un linfedema crónico. A veces, produce un engrosamiento de la piel en la región afectada y puede incluso conducir a un grado de elefantiasis.

Es importante establecer un diagnóstico correcto para indicar un tratamiento adecuado.

En ocasiones- cuando se trata de una infección grave- la infección puede diseminarse hacia la sangre (bacteremia).

El diagnóstico es clínico, se puede apoyar en resultados de laboratorio y de imagen cuando hay que hacer el diagnóstico diferencial con otras entidades.

El tratamiento consiste generalmente consiste en antibióticos, analgésicos, anti-inflamatorios y cuidados generales. También es importante el tratamiento de la enfermedad subyacente; por ejemplo, la micosis de los pies.

Cuando los cuadros de erisipela son repetitivos existe la posibilidad de resistencia a los antibióticos, suele haber mayor compromiso del drenaje linfático con el consiguiente linfedema (que empeora con cada cuadro infeccioso), y se pueden observar cambios en el color y textura de la piel en casos avanzados.

Dos puntos clave en el manejo de la erisipela es el diagnóstico oportuno y la cooperación del paciente para su cuidado; tanto en el momento agudo como en lo subsiguiente para evitar recaídas.