Es posible detectar problemas de la aorta aún antes de que presenten los síntomas.
¿Qué es un aneurisma?
Un aneurisma es el ensanchamiento anormal de una arteria, habitualmente provocada por arteroesclerosis (endurecimiento de las arterias), hipertensión (presión alta en lafs arterias) infecciones crónicas (sífilis, tuberculosis), golpes o caídas de grande altura. Un aneurisma se puede presentar en cualquier arteria del organismo, pero se producen de modo más frecuente en la aorta,(la arteria más grande del cuerpo) especialmente por abajo de el nivel de los riñones y el de las grandes arterias de las piernas (aneurisma de aorta abdominal infrarrenal)
¿Qué síntomas provoca?
Frecuentemente no provoca síntomas. Cuando éstos aparecen suele ser en fase de complicación o rotura. Tanto en aorta abdominal como en aorta torácica, la rotura de un aneurisma produce un cuadro agudo de choque, de pronóstico grave y elevada mortalidad. Este cuadro, cuando sucede en la aorta torácica, viene precedido de un intenso dolor en el pecho, similar al de un ataque al corazón, y de una extrema ansiedad o sensación de muerte inminente. Por ello, el diagnóstico es generalmente fortuito, un hallazgo casual y su tratamiento o reparación debe evitar la aparición de semejantes complicaciones catastróficas.
¿Cuál es el tratamiento?
Si el aneurisma es pequeño (<4cm), con escasa probabilidad de rotura o complicación y está localizado en aorta abdominal, se puede seguir la evolución mediante ecografías periódicas. Si es de mayor tamaño(>5cm), se está expandiendo o su localización es peligrosa, el tratamiento consiste en sustituir la porción aneurismática de la arteria por otra arteria artificial de material sintético. Para ello, la técnica quirúrgica convencional utiliza grandes incisiones para llegar a la zona de la aorta, pinzarla y reemplazar el aneurisma por una prótesis vascular sintética, (arteria sintética) cosiéndola a los extremos vasculares más sanos. Esta técnica que venimos realizando desde hace decenas de años, está siendo progresivamente reemplazada por las técnicas endovasculares que ofrecen un resultado similar mediante un procedimiento menos agresivo. Sin embargo de acuerdo a cada caso en particular y de acuerdo a las enfermedades concomitantes, o a la anatomía de estas arterias es indicado un procedimiento u otro.
Las novedosas técnicas endovasculares permiten en numerosos casos tratar el aneurisma mediante la colocación de una prótesis expansible por dentro del vaso sin necesidad de cirugía abierta (a través de los vasos de las extremidades, comúnmente las arterias femorales).
¿Qué es la cirugía endovascular?
En la última década los profesionales de la medicina estamos asistiendo a un inevitable progreso tecnológico aplicado a los métodos de diagnóstico por la imagen y a los propios procesos terapéuticos. Ello ha contribuido a que hayan surgido numerosas técnicas con marcada vocación mínimamente invasiva como alternativa a las operaciones quirúrgicas más convencionales. La patología vascular no ha escapado a esta tendencia mayoritaria. Quizá, sea la patología de la aorta la que potencialmente se pueda beneficiar más claramente de estos nuevos planteamientos ya que el margen de beneficio, en términos de reducción de complicaciones y de mortalidad, es más amplio. Pero, ¿cómo se define al tratamiento endovascular? Es aquel acto de tratamiento que utilizando un punto de entrada vascular remoto, bien sea percutáneo o mediante disección, y aplicando las técnicas de cateterismo consigue reparar un segmento vascular alejado, utilizando generalmente rayos x (radioscópica) como método de control.
¿Desde cuándo se practica? ¿Qué experiencia existe?
Desde la primera experiencia clínica en la reparación endovascular de aneurismas de la aorta abdominal en 1990, se calcula que se han implantado más de 100.000 endoprótesis en aorta abdominal y más de 10.000 torácicas comercializadas en todo el mundo. En nuestro país se cuenta con la infrestructura tecnológica así como médicos entrenados para la realización de este tipo de cirugía.
¿Qué especialistas intervienen?
En el proceso terapéutico intervienen varios profesionales desde el diagnóstico, selección del paciente, el propio procedimiento y el seguimiento post terapéutico. Todos estos apartados son de igual importancia para asegurar el éxito técnico y clínico, y deben ser aplicados con el mismo interés, dedicación y profesionalidad.
Particularmente, en nuestro centro, en el equipo multidisciplinar de la terapéutica endovascular de la aorta intervienen cirujano vascular (líder y responsable del equipo), anestesiólogo cardiovascular, radiólogo vascular intervencionista, experto en ecocardiografía transesofágica (cardiólogo), radiólogo experto en imagen vascular (Tomografía computerizada y Resonancia Magnética), enfermería quirúrgica cardiovascular, diplomados-técnicos en radiología vascular intervencionista. Todos ellos participan dedicadamente en los diferentes procesos que comporta el tratamiento endovascular de la aorta.
¿En qué patologías está indicado el tratamiento endovascular?
Si nos centramos en la patología de la aorta, concretamente la aneurismática que compromete al 5-10% de los pacientes varones mayores de 65 años y que conlleva una implícita amenaza para la vida, entenderemos que cualquier solución o mejora en su diagnóstico y especialmente en su tratamiento sea bien recibida por todos los profesionales que tratan directa o indirectamente con esta patología y evidentemente, por los pacientes que la padecen.
Es en la reparación de los aneurismas de aorta abdominal y torácica en los que esta técnica tiene su mayor y destacada aplicación.
Patologías tales como el síndrome aórtico agudo (disección tipo B aguda, úlcera penetrante, hematoma intramural), traumatismos, pseudoaneurismas, disecciones tipo B crónicas y fístulas aorto-bronquiales o aortoesofágicas son potencialmente tratables mediante una técnica endovascular. Por ello el tratamiento endovascular de la aorta torácica merece un especial interés tanto para los pacientes y para los facultativos.
Otras patologías vasculares graves como la isquemia de los miembros inferiores o las obstrucciones de las arterias cervicales o carótidas son potenciales indicaciones de las técnicas endovasculares.
Indicaciones de la Endoprótesis de Aorta Abdominal
La selección de un paciente para tratamiento endovascular de aneurisma de aorta abdominal (AAA) requiere más tiempo y es más comprometido que para cirugía convencional. La técnica está concebida para pacientes catalogados de alto riesgo quirúrgico y que tengan un AAA considerado quirúrgico por sus dimensiones (más de 5 cm de diámetro), crecimiento rápido (más de 0,5 cm por 6 meses) o sintomático (embolización,dedo negro o morado, dolor,…).
Asimismo estos pacientes no deben tener ninguna enfermedad que suponga una esperanza de vida inferior a dos años, ni procesos sépticos acompañantes ni alergias a los componentes metálicos de las endoprótesis. No se consideran buenos candidatos los aneurismas rotos, ni los micóticos, ni los inflamatorios, ni con insuficiencia renal, ni con enfermedades del colágeno, ni con fístula aortoentérica, ni con riñón en herradura. Además deben reunir unos requisitos anatómicos o morfométricos indispensables para poder anclar con seguridad la endoprótesis, no ocluir ramas imprescindibles de la aorta abdominal o iliacas (arterias renales o las hipogástricas) y acceder desde las arterias femorales.
Actualmente también se acepta indicar este procedimiento a pacientes de relativo alto riesgo, siempre y cuando el paciente presente una anatomía favorable, haya recibido la información fidedigna sobre los últimos resultados de la técnica y su alternativa tradicional y del propio equipo terapéutico, y acepte los controles periódicos. La prótesis seleccionada sea la que mejor se adapte y mejores resultados a largo plazo haya demostrado.
Resultados de las Endoprótesis de Aorta Abdominal
En la serie de EUROSTAR, con más de 6.000 casos incluidos, la mortalidad inmediata dentro de los primeros 30 días se cifra en 2,5%, siendo el 15% de las cuales relacionadas directamente con el procedimiento. El resto de las muertes registradas corresponden a infartos de miocardio, falla respiratoria, fallos multiorgánicos o sepsis. La mortalidad es superior en aquellos pacientes considerados no candidatos para cirugía convencional o anestesia general. Tanto las condiciones generales del paciente como la necesidad de aplicar tratamientos adyuvantes durante el procedimiento, se relacionan significativamente con cifras superiores de mortalidad inmediata. La supervivencia acumulada a lo largo de 5 años de seguimiento se sitúa en torno al 77,2 %. La cirugía convencional ofrece una tasa de mortalidad perioperatoria entorno al 4% y de complicaciones del 20%.
Principales complicaciones: Las fugas (cualquier presencia de sangre circulante en el saco aneurismático, entre la endoprótesis y la pared de la aorta) constituyen la principal complicación.
De los datos del registro EUROSTAR se desprende que las lesiones en el punto de acceso se calculan en un 8%. Alrededor de un 2% de los casos no se pueden completar por dificultad en el acceso. La asociación con procesos adyuvantes y la falta de experiencia del equipo terapéutico constituyen claros factores de riesgo para las complicaciones vasculares y la necesidad de abortar el procedimiento. Las conversiones a cirugía abierta urgente se precisa en el 1,2 % de los casos, incrementándose la mortalidad del procedimiento hasta un 15%.
A lo largo del seguimiento se producen otras posibles complicaciones. Las más temibles y probables son las fugas secundarias, las migraciones, las plicaturas y la rotura del AAA potencialmente tratado. Todas ellas pueden conducir a la necesidad de practicar una reintervención endovascular o abierta.
Indicaciones de Endoprótesis de Aorta Torácica
Al ser un Aneurisma de aorta torácica una cirugía de alto riesgo, (convencional) la técnica endovascular ha gozado de mayor aceptación en el sector torácico para pacientes con mejor estatus general que en el sector abdominal. En otras palabras, cuando el riesgo quirúrgico relacionado con la propia reparación quirúrgica supera lo razonablemente aceptable, en el momento actual se prefiere el tratamiento endovascular, sobre todo en centros con experiencia.
Adicionalmente, se entiende mejor la favorable relación coste/beneficio en este tipo de patologías dado que la endoprótesis ofrece una alternativa menos agresiva y más eficaz, al menos a medio plazo, pero además resulta más económica que los métodos quirúrgicos tradicionales.
Por lo general y a modo de ejemplo, una reparación endovascular del tercio medio de la aorta torácica descendente puede realizarse bajo anestesia local, en un tiempo quirúrgico inferior a una hora, sin consumo de sangre u otros, ni instalaciones especiales, una estancia inferior a 48 horas y una recuperación física casi inmediata del paciente. No obstante, la incertidumbre de la durabilidad de este método es un argumento que esgrimen algunos detractores de la técnica. Para la mayoría, la tecnología en la que se basa el tratamiento endovascular es sólida y el tiempo está demostrando su enorme utilidad, gracias a la experiencia favorable de los casos tratados.
Al igual que sucede para las endoprótesis abdominales los pacientes candidatos deben reunir unos requisitos anatómicos o morfométricos para poder anclar con seguridad la endoprótesis sin ocluir ramas indispensables de la aorta torácica (coronarias, troncos supraaórticos, viscerales o arteria medular) así como acceder desde las arterias femorales.
Resultados de las Endoprótesis de Aorta Torácica
Desde el registro EUROSTAR, los resultados a corto y medio plazo demuestran: La mortalidad inmediata es del 5%, la supervivencia acumulada a los 3 años se cifra en el 70%. La ausencia acumulada de fugas es del 72% también a los 3 años. La ausencia de fugas persistentes acumulada en tres años es del 96% y la ausencia acumulada de intervenciones secundarias a los tres años se sitúa en torno al 90%.
La complicación más temible tras la cirugía de la aorta torácica descendente es la paraplejía debida a la afectación de la arteria medular. En cirugía convencional la cifra de mortalidad se sitúa en torno al 10% y la paraplejía afecta al 8-12% de los pacientes. En la reparación endovascular la tasa de paraplejía se reduce al 3% según EUROSTAR.
Investigación: Líneas de futuro
Existen todavía algunas áreas de mejora respecto a la novedosa técnica endovascular. El aspecto más relevante por trascendente es la durabilidad de la técnica, que depende de la fatiga de materiales y de los sistemas de fijación. Asimismo, la tasa de reintervenciones está íntimamente relacionada con la limitada durabilidad de las endoprótesis. Las actuales endoprótesis ofrecen ya mejoras en este sentido que se reflejan en materiales cada vez más resistentes. Otros puntos a investigar son el comportamiento de las fugas tipo II y la llamada endotensión: cuáles son las importantes, y en ocasiones hay que tratar, cómo diagnosticarlas y cómo prevenirlas. El coste del procedimiento y del propio seguimiento con técnicas instrumentales cruentas es otro elemento a mejorar de la nueva técnica. La aplicabilidad a mayor número de pacientes dependerá en gran medida de la respuesta a los interrogantes aquí planteados así como de la desaparición de las limitaciones anatómicas para algunas endoprótesis gracias al desarrollo de la ingeniería.
Todas las técnicas en Medicina y Cirugía están sometidas a variaciones y mejoras. La Cirugía Endovascular no se escapa de esta premisa. Por ello, nuestro grupo se encuentra constantemente investigando y en contacto con otros grupos científicos internacionales y participa activamente en el desarrollo de nuevos productos endovasculares.
Existen todavía algunas áreas de mejora respecto a la novedosa técnica endovascular. El aspecto más relevante por trascendente es la durabilidad de la técnica, que depende de la fatiga de materiales y de los sistemas de fijación. Asimismo, la tasa de reintervenciones está íntimamente relacionada con la limitada durabilidad de las endoprótesis. Las actuales endoprótesis ofrecen ya mejoras en este sentido que se reflejan en materiales cada vez más resistentes. Otros puntos a investigar son el comportamiento de las fugas tipo II y la llamada endotensión: cuáles son las importantes, y en ocasiones hay que tratar, cómo diagnosticarlas y cómo prevenirlas. El coste del procedimiento y del propio seguimiento con técnicas instrumentales cruentas es otro elemento a mejorar de la nueva técnica. La aplicabilidad a mayor número de pacientes dependerá en gran medida de la respuesta a los interrogantes aquí planteados así como de la desaparición de las limitaciones anatómicas para algunas endoprótesis gracias al desarrollo de la ingeniería.
Todas las técnicas en Medicina y Cirugía están sometidas a variaciones y mejoras. La Cirugía Endovascular no se escapa de esta premisa. Por ello, nuestro grupo se encuentra constantemente investigando y en contacto con otros grupos científicos internacionales y participa activamente en el desarrollo de nuevos productos endovasculares.
Conclusiones
La aplicación de las endoprótesis de aorta abdominal y torácica es un tratamiento consolidado. Esta modalidad técnica forma hoy en día parte de la oferta terapéutica de las lesiones de la aorta. Dado lo novedoso de estas técnicas, existen determinados elementos de mejora y limitaciones que sin duda, se resolverán en un futuro próximo. El mejor método es, en nuestra opinión, aquel que integra experiencia y habilidades de un equipo multidisciplinar, junto con el conocimiento de ingenieros que desarrollen las prótesis. Nuestro equipo de profesionales está en disposición de asegurar una atención excelente a los pacientes que padezcan este tipo de patologías vasculares, las cuales pueden tener un pronóstico grave y una evolución potencialmente mortal, y que, afortunadamente, en muchos casos, pueden solucionarse de un modo rápido, seguro y eficaz.